那么承担重要监督责任的监控器为什么没有起到应有的监督作用呢？事故调查为人们揭开了谜底：

从4月23日到4月28日，济南局仅就出事路段限速80公里的命令就改了3次。据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）修改运行图，其中包含对该路段限速80公里的内容，并在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递；

4月26日，济南局又发布4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。在铁路系统，调度命令文件级别比较低，一般都直接以文件、传真、电报等方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，得到很快执行。据知情人透露，这个命令得到执行后，此前印发的154号文件在事故发生时还没有送至T195车次机车所属的北京铁路局机务段，但北京铁路局北京机务段的工作人员却看到了4158号调度命令。

此后，济南局列车调度员在接到有关列车司机关于现场临时限速与运行监控器数据不符的反映时，于4月28日4时02分，补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

“文件传递及调度命令传递混乱，是这起事故最大的诱因。”济南铁路局一位工程师在事故现场这样说道。

据记者了解，铁路部门早在2006年就建立了以领导负责、分工负责、专业负责、岗位负责为主要内容的安全生产逐级负责制，明确规定各单位党政正职是安全生产的第一责任人，对安全生产负全面的领导责任，分管领导负具体的领导责任；要求各级组织以及专业部门、综合部门按照分工，明确安全责任；要求全国18个铁路局规范设置运输、客运、货运、机务、车辆、工务、电务7个专业处及其下属管理机构，加强技术管理，规范技术标准、规章制度和作业办法；以落实作业标准为主要内容，明确每一个岗位、每一名职工肩负的安全责任，使每一件设备、每一公里铁路都有明确的责任人。

这位工程师表示，在如此严格的管理体系下，犯下如此低级调度错误导致“4·28”胶济铁路如此重大交通事故，是“无法想象，无法接受的”。

事故发生后的第二天上午，运行中断了22个小时的胶济铁路恢复通车，通车后，事故地段限速改为每小时45公里。

事故不断的胶济铁路

胶济铁路是山东省东西交通大动脉，中国北部、西部、南部各城市的货物到达青岛、烟台、威海三市，必须经过此处。胶济铁路与胶新铁路、京沪铁路、陇海铁路相连接，形成了四通八达的铁路网，可通往中国境内各大城市。胶济铁路修于20世纪初，最开始为德国人所修，至今已有百年历史。